药事新说 | 肠外肠内营养在临床路径中的体现

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赵宁教授：正如刚才简主任所说，事实上我们各位受访的专家都是，大家谈的是从自己医院的工作扩展，扩展它的目的事实上是为了推动整个全国药学的一个相对同质化发展，而不是这边非常高，这边非常低，那就会出现药师这个职业的不均衡。在推动无论是药师法，或者是药学服务收费的时候，就会有全国政协委员会说在我这个地方事实上没有这么好，我认为这个还不到时候。

所以为什么我们一是要做这样的节目，药事新说，也希望我们全国的同道事实上就像简主任，以及就像各位主任所说的，我们要携手，这个是非常重要的，携手推进我们的整体的药学工作。好，感谢简主任。我们还有两个问题，是我们的药师和医生非常关注的，我们最后请到叶文锋主任，我把两个问题同时给您抛出来，这是大家关心的。一个是国家医保目录，想请您解读一下关于临床营养的部分，还有一个就是肠外肠内的营养在临床路径中的体现这个话题，有请。

叶文锋教授：其实对于国家医保目录里面关于肠外营养和肠内营养都有涵盖，特别是对于肠外营养来说，我们其实觉得肠外营养跟肠内营养，都是病人治疗中一个很重要的抓手。它们其实并不是处于一个互相竞争，互为矛盾的关系，其实它是一个互为补充。如果是对于病人是有这种需要，能够应用肠外营养、肠内营养，国家能够给予支付的话，其实是对我们国民的一个很大的福音。

但是对于这一点的话，我觉得有两个事情一定要做好它，要不然的话营养药作为支付的话还是挺有问题的，特别是对于行外的人来看的话。第一点因为我们也知道营养虽然是很重要，我们其实应用营养最终是要让它转换到病人的实际治疗效果，如果没有他的实际治疗效果好的话，我们用营养就是纯粹把他养肥一点，又或者他吃不够，给够他。其实这个不是我们医疗所需要，必须去做的一个事情，因为我们在医疗行为里面其实我们都希望我们所做的事情都能够换来临床好的话结局才有意义，去保的话更加有意义，对不对？这是第一点，所以要严格把控好那个适应症。

对于肠外营养来说其实我觉得包括现在的多腔袋，包括氨基酸，包括脂肪乳，这些我们叫做单瓶制剂，还有微量，小的针剂。这些其实在营养支持过程中都是非常重要，我们并不是说量多的就很重要，量少的就不重要，其实都同等重要的，在营养干预里面我们叫做既有宏量营养素的需要，也有微营养素的需要，对于推动物质代谢，包括整合患者的合成代谢，跟减少他的分解代谢，才会最终有一个好的效果。所以并不能够有些东西觉得少的话就可以不要了，特别是现在有的话，特别我们的药师都是审方审得很严，哪些合理，哪些不合理的话其实做得非常好，特别是对于临床开出来的处方，做质量把控我觉得还是很有意义的一个事情。另外一个事情，我也觉得我们现在DRG或者DIP，又或者国家医保的话，对于肠外营养来说只提及一个全肠外营养的理念，其实部分肠外营养支持的话，对于病人来说还是挺重要的一个事情。

因为有些老百姓就是这样的，他一旦不支付的话，我就不用，坚决不用。但实际上最终到病人的临床结局反而是不好的话，我觉得对于符合适应症的这部分病人，让他用部分肠外营养稍微过度一下，其实还是很好的一个做法。现在对于全肠外营养，只是提全肠外营养的话，我觉得可能这里面还是有一点点美中不足。对于肠内营养来说，现在包括集采，就是在谈判里面的话，我觉得他在临床里面如何应用，哪些处方应用在哪些病人，其实这一点我觉得可能要找对点才行，好比广东这边在集采里面预消化型的处方，又或者是氨基酸制剂的处方，混在整蛋白型处方里面一块儿谈判，其实最终的话因为它的规则问题，我就觉得有些时候就照顾的面没有按照一个真正的营养支持理念去做这个事情。所以有些时候我觉得这一点可能也是我们要跟药学部门，就是很好沟通的一些事情了。

对于临床路径里面的营养支持，其实我觉得是一个很重要的一个内容了，临床路径总体来说是目前对于诊疗这个病人最低的一个规范，如果你按照这个诊疗路径来做的话，总体来说它大概率是让我们获益的。这一点需要我们严格去执行跟遵守，这个才会对，特别是对某些专业不是很熟悉的医疗团队来说的话，按这个医疗路径，诊疗路径跟规范来走的话，大概率还是让病人获取一个好的效果，减少不同地区的差别，技术水平的差别，其实临床路径起一个很重要的作用。

按照临床路径来应用这个营养支持的病人，我看了一下我们国家牵涉到有营养干预，不管是应用肠外营养，还是肠内营养，其实它都是有一个规范可循，我们可以看到都是第一你要明确这个病人是不是用营养干预，用营养支持治疗的指针符不符合，不符合我就一定不要用，符合你就用。用的话是在什么时候应用，什么时候要考虑营养干预的方法做转化，又或者做调整，什么时候可以开始停用这个营养干预。在诊疗路径里面的话我看到一些对于营养干预非常之重要的那些病种来说的话，好比食管癌，包括肝癌，胰腺癌其实都有涉及。按照这个诊疗路径来说的话，我觉得对于多地方不平衡的医疗水平，我觉得起一个很关键的作用，你按这个路径来走的话大多数还是有这个好的结果。当然我们也要说其实这个诊疗路径也要在不断地发展，不断地发展，其实没有最好，只有更好。

赵宁教授：谢谢叶主任。我觉得今天各位专家与我就药事新说DRG/DIP与临床营养这个话题，事实上为我们奉献了一个非常既专业，又贴近我们药师特别关心的很多问题，包括很多的医生，我觉得相信大家非常受益。

在这期节目的最后再次首先感谢我们各位专家，同时提示大家在药事网的公众号的后台大家可以继续留言，就你们希望问到我们从事相关领域的药学和医学的专家们，想问他们什么问题，大家就尽可以留言，我们会挑出来这些留言最多的，同时在每一期节目播出的，无论是公众号或视频号，大家都可以在评论区来留下你宝贵的意见以及建议，我们都会呈现在后期的这些节目中。再次感谢各位专家。

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